这2年,很多人问过我同样的问题,包括我自己在内也是一样的迷茫和不知所措,不敢下任何结论。信息是不断变化的,信息的密切跟踪才能帮助我们具体全面的了解某样事物。诚然,当一个事物的发展规律未被确定下来之前,没有足够时间进行观察研究从而导致数据不充分的前提下,很多事情都是不确定的。所谓的预言家,即真正有一定数据分析能力而不是随意揣测之人,一般都会在掌握足够数据的前提下才能发声。认识事物的发展规律不仅仅是蛛丝马迹,当事物还处于不确定阶段,任何所谓的数学模型也好,预言也好,都是痴人说梦而已。要了解一个事物的发展规律和结局,往往需要做大量的工作,即对包括对事物本身的分析、它所作用的对象、媒介以及通过其在具体真实世界中的影响进行全面分析,这种分析用统计学方法来讲就是建模型。基于大数据的模型相对来讲是比较稳固的,换言之,就是预测准确度较高。在统计学的建模之前需要做两件事情,其一是根据现有数据建立模型,其二,必须通过真实世界的数据带入模型,以观察模型是否准确。基于此,针对新冠,第一我们需要了解新冠病毒的本身;第二,我们需要了解它如何影响人类;第三,对人类个人及社会会带来怎样的影响?以及大家最关心的是中国在接下来将会采取怎样的措施,是否可能改变现阶段的动态清零政策?下面我们分别来进行阐述:一、新冠病毒covid19来自哪里?冠状病毒其实很早就在人类存在了,近的包括MERS、SARS、以及人类感冒的一种常见病原体。这次的新冠病毒被WHO命名为covid-19,因为它是一种新的冠状病毒,由于在人类之中之前未发现或者未出现过,所以从2019年发现以来,人们发现它带来了严重的肺炎甚至致死,于是恐慌自然就出现了。尤其2019年末,武汉的各种艰辛,以及之后全世界为它瑟瑟发抖的景象我们至今仍历历在目。虽然武汉最先发生报告了疫情,但并不等于就是发源地。主要根据是早在2019年11月或更早,欧洲、美洲一些国家的库存血液标本中就检测到了SARS-CoV-2抗体。此后武汉疫情确实可能主要来自华南海鲜市场,但真正来源是有学者推测是进口冷冻海产品及其包装上携带的输入病毒,而非穿山甲。就像后来北京新发地、青岛、大连疫情那样,已被证实最初的被感染者,都来自与进口冷冻链有密切接触者,SARS-CoV-2有“物传人”的能力虽非全球公认,但却是多数中国专家的共识。二、新冠病毒covid19为何会引起如此严重的后果?中国在这次的新冠狙击战中为全世界做出了榜样,从最初的忙乱、措手不及,医疗资源相对不足,早已过渡到得心应手的阶段。而其他某些大国似乎始终处于慌乱无序之中。据统计因它造成的死亡率高达3-6%,虽然比不上2003年的SARS的10%,但是也远比流感病毒造成的死亡率0.1%高了几十倍。笔者因从事传染病临床工作,常年和流感打交道,深知其可怕,与死亡率数十倍的新冠病毒肺炎比起来,0.1%的死亡率显得何其微不足道?于是乎,新冠病毒肺炎成为了恐怖的代名词就完全可以理解了。我们都知道甲型流感,现代的人类提到流感,对流感造成的破坏并不那么刻骨铭心。但就是流感病毒在1918年感染了约10亿人,占全世界人口的一半,杀死了5000万到1亿人,这个数字听起来真的不可思议,死了这么多人已经超过第一次和第二次世界大战的总和。为何?当时人类完全对流感病毒没有免疫力,就如同covid19刚刚出现那会儿,致死率是非常高的。但现代社会不论医疗水平还是生物制药能力,都远超1918年,现在全世界因为新冠病毒感染了3.3亿多人,因新冠肺炎死亡的人数超过了556万,死亡人数是流感当时的十分之一,病死率也较1918的流感病毒更低。三、新冠病毒肺炎的流行情况:新冠病毒肺炎在人类已经流行2年多了。两年来,人类做出了巨大而卓越的努力,新冠病毒也在不断地变异和发展。从武汉测明其基因序列开始,它经历α、β、γ、Δ、ο等诸多变种。也引起了世界范围内多次大流行,一波接一波,直到现在仍未停止。各大变种远不止这些,但这些变种值得关注,因为他们引起了新的流行,总体来讲前三种流行仅在于抗原成分地变异,致病力未发生大的变化,直到delta(Δ)毒株的出现,其病毒载量是前三者的1000倍以上,潜伏期从7天缩短到4天,病毒转阴更加困难,其造成的重症和危重症及病死率都较原始毒株大大增加,造成了世界一度的恐慌蔓延。2021年11月9日南非发现的奥密克戎毒株现在已取代delta成为了新的霸主,其传染性较delta毒株强2-3倍,但致死率较delta毒株低1/4。三、新冠病毒的药物治疗:人类自从疫情开始以来在不断地努力研发治疗药物,包括小分子化合物以及单克隆抗体等。虽然前期的几种药物因为仓促地使用同情治疗或未得到足够循证医学依据地基础上就开始了临床实验和使用,但遗憾的是,2年来我们最终发现在药物方面除了我们常知的激素对重症患者有用之外,其他药物的疗效乏味可陈。在疫情早期阶段,我们缺少确实有效的抗病毒治疗手段,但对于重症患者,其预后主要取决于氧疗与呼吸支持能否成功。我国专家们制定的严密监护,早期发现缺氧、呼吸功能不全,并将各项关键治疗关口提前的策略,确实挽救了更多的生命。与SARS期间相比,没有合并细菌感染者滥用抗菌药物现象已得到了有效的控制,对肾上腺皮质激素适应证、剂量、疗程都有了严格的规定,也不必担心像SARS那样有严重、长期不良反应的发生。可喜的是,最近已有数个比较成熟且效果良好的抗病毒新药在国外上市或即将上市,给我们带来新的曙光。一个是默沙东的Molnupiravir,已被授权在英国紧急使用;另一个是辉瑞的Paxlovid,2021年12月22日刚刚被美国食品药品监督管理局(FDA)批准,据报道该药在出现症状3d内使用,能使住院与病死率下降89%之多,这几乎是取得了革命性的进步。我国开拓药业的作用机制特殊的普克鲁胺,正在国外做Ⅲ期临床试验,并且在巴拉圭已批准其紧急应用。这些药物的成功研制将为COVID-19抗病毒治疗掀开新的一页,极大有利于降低病死率,对疫情控制也有间接的促进作用。四、疫苗:人类在新冠流行期间基于既往对mRNA疫苗的历史研究,开创性的创造了mRNA疫苗应用于人类的创举,这一新的疫苗在人类历史上从未出现过,但因为新冠它出现了,而且出现的非常的迅疾,很快就应用到了人类身上,这种应用的速度在以前的历史上是不可想象的。在疫苗的研发上,中国速度和质量同样是非常值得称赞的,短短两年时间,中国接种新冠灭活疫苗的接种剂次达到了近29亿次(约占全世界的接种剂次的1/3),两针全剂次疫苗覆盖率达到了83.27%人群。总之,各类疫苗的注射,使全世界51.46%左右的人群得到了两剂次的疫苗覆盖,取得了一定程度的保护,这也是我们现在看到的国内外delta毒株和奥秘克戎毒株虽然还在不断蔓延和零星散发但重症率和死亡率越来越低的最核心原因。截至2022年1月19日,全球接种新冠疫苗共超过95亿剂次。五、新冠病毒的变异:随着2021年11月9日南非的奥密克戎毒株华丽登场,世界WHO曾一度惊呼,更强的变异株来了,全世界都在恐惧其会引发较delta毒株更为致命的大流行。2个多月过去了,奥密克戎毒株果然成为了全世界大多数国家的优势毒株,逐渐完全取代了delta毒株的优势地位,现美国90%以上都是奥秘克戎毒株的流行。但可喜的是,它的致病力较delta毒株更低了。同时,美国的辉瑞公司研发的蛋白酶抑制剂Paxlovid,证实对奥秘克戎毒株有效。但该药在临床数据上尚没有大数据的全面支持,比如应用的时机,有效性,防范重症危重症的真实世界大数据还未报道。现在我们需要将新冠病毒的发展脉络捋一捋,从致病力强的原始毒株逐渐开始流行,出现各种变异,直至毒力最强的delta毒株的出现,然后过渡到奥密克戎,虽然传染性较delta更强,但是致病力仅有delta毒株的75%不到。那么问题来了,全世界曾感染新冠病毒的人类占了大约4.3%,两剂次接种疫苗的人类大约占了51.46%左右,两者相加约55%。按既往研究分析,70%是一个分水岭和临界值,它意味着人类已经具备了群体免疫,对某个国家如此,对全世界的群体免疫也是如此。那么这15%的缺口需要足够的时间才能补齐。同时,关键的是,现存的这些群体免疫是针对不同毒株的,新冠疫苗自流行以来发生了数十次较大的变异,所以人类对其的免疫屏障其实是各自针对不同变异毒株免疫力的总和,随着新冠病毒变异的加快,造成突破性感染的病例也在不断地累加中,意味着以前患过新冠肺炎或者注射过疫苗地人也会被感染。但上帝关上一扇门的同时也会为其打开一扇窗,幸运的也许是,从现有大多数数据分析,在这些突破性感染者中重症化、住院、病死率却远比流感病毒更低,不到0.1%,这表明,即使出现了突破性感染但它对绝大多数人来讲并不致命,和新冠病毒开始流行时地3-6%的病死率完全不在一个数量等级之上。六、展望:接下来,我们需要关注的要点就剩下以下几点了:1、研发的新冠药物对以后不断变异的新冠病毒会不会非常有效,使用地时限范围是不是很大,比如不是发病内3天,而是7天?2、新冠病毒还会不会变异,变异后毒力如何确定?3、人类针对变异毒株的疫苗研发速度跟不跟得上,预防效果会不会和流感疫苗类同?4、新冠病毒会不会感染除人类之外的其他动物,再由动物感染人类,导致毒力地上升?5、各国的疫情变化将如何对现阶段我国防疫政策动态清零的目标产生影响?综上这些,病毒毒力、致重症化率、致死率是第一需要考虑的重要因素,其次,疫苗对不断变异的病毒预防效果如何还需要进一步观察,尤其中国的灭活疫苗对不断变异的新冠病毒肺炎重症化的预防效力究竟有多大?这些都还需要时间,但相信这个时间不会很久,到今年年底,应该会有数据出来。我们不妨让子弹再飞一会儿。最后,新冠的大流行在全世界范围内会不会在今年年底之前结束。这个问题虽有很多评论性文章就此进行了分析,无论从模型推算还是现阶段的群体免疫力看,今年流行会结束,是的,很多科学研究者或组织对此抱有充分的信心。我们将拭目以待!回到文章开篇谈及的我国新冠防疫政策是否今年发生变化,新冠病毒covid19会不会停止流行,相信诸君对此已经有了自己的看法。
到2020年底,全球约有3770万HIV感染者,其中2750万人正在接受抗逆转录病毒疗法。HIV耐药将影响抗病毒药物在降低HIV感染率以及与HIV相关的发病率和死亡率方面的有效性。在向WHO报告的30项调查中,有21项调查的数据显示:在初治人群中,对奈韦拉平或依非韦伦的治疗前耐药率达到了10%以上。先前使用过抗病毒药物的人群也表现出耐药率较高的现象。在HIV母亲所生的婴儿中,有近一半的婴儿对奈韦拉平和/或依非韦伦产生了耐药。 第一代和第二代非核苷类药物耐药性的全球流行率促使我们需要快速过渡到基于第二代整合酶抑制剂(以多替拉韦为代表)的治疗方案。自2019年以来,世卫组织已建议使用多替拉韦作为针对所有人群的首选一线和二线治疗药物。与目前使用的其他药物相比,它更加高效,便于服用,副作用更少,同时它也有很高的基因耐药屏障,因此更能支持长期治疗并保持疗效。现今,第3代非核苷类药物‘艾诺韦林’的面世具有副作用小,疗效确切的优点,也逐渐被一些临床大夫所关注。 阻止HIV耐药的传播对于确保现有治疗方案长期疗效和持久性显得非常重要。由于耐药病毒的出现,所有HIV药物,包括较新药物类别的药物,都有部分或完全失效的风险。如果不加以预防,HIV耐药性将危及疗效,导致HIV感染人数的增加以及相关发病率和死亡率的提高。为了阻止HIV的传播,政府、疾控和医务工作者都应促进HIV最佳治疗药物的可及性,通过VCT门诊提供持续性的随访和护理,并增加病毒载量及耐药检测的频率,以了解HIV治疗是否有效,并在确认治疗失败的情况下迅速更换治疗方案。我国的高效抗HIV药物已进入医保时代,包括2种基于第2代整合酶抑制剂的3联单片合剂‘必妥维’以及简化治疗方案的2联合剂‘多伟托’,另外还有第3代非核苷类药物‘艾诺韦林’的面世,以及重症住院患者需要的融合酶抑制剂‘埃博韦泰’共4种药物。这无疑让临床医生针对不同患者有了更多更好的选择空间。随着我院近期在院内开展的HIV耐药检测,相信将为有效控制HIV耐药打下坚实的基础。将来,鼓励开展最大限度减少HIV耐药性方面的相关创新性研究显得尤为重要。 那么,患者朋友们可能会问:究竟哪些环节需要进行HIV耐药监测呢? (一)治疗前HIV耐药性 有些人在开始治疗之前就发现具有耐药性。这种耐药性可能是在感染时就感染了耐药病毒株(称为传播性耐药),也可能是在以前的治疗过程中获得的。例如妇女在服用HIV药物以预防HIV母婴传播的过程中获得的。WHO建议对初治或重新开始抗病毒治疗的成人和开始初治的婴儿在治疗前进行HIV耐药性检测,以供在选择一线最佳治疗方案时进行参考。 (二)获得性HIV耐药性 病毒载量的抑制即是治疗的需要也是为了预防HIV耐药性的产生。当病毒载量得到抑制并得到保持时,HIV耐药性就不太可能出现。在2015至2020年期间开展的14项具有全国代表性的调查中,接受抗病毒治疗的成年人病毒载量抑制水平普遍较高。尽管使用强效药物进行治疗,甚至在坚持治疗时,仍然会出现一些HIV的耐药。据统计,在接受非核苷类药物治疗方案出现失败的人群中,依非韦伦、奈韦拉平的耐药率在50%至97%之间。故此,对获得性HIV耐药进行监测将为治疗方案的最优选择和管理提供重要参考。 (三)HIV的暴露前预防 除了避孕套,WHO还建议将服用‘舒发泰’作为预防HIV的一种补充选择。全球很多高风险人群每天都在为减少感染HIV的机会而服用‘舒发泰’,据研究该药可以减少90%的感染风险。虽然我国在这方面起步较晚,但越来越多的高风险人群已经认识到这点并逐渐接受。同时很多医疗机构也开始了提供相应的服务。我科VCT门诊从2017年开始规范化开展暴露前以及暴露后预防工作,并取得了较大的成效。在服用暴露前预防药物的人员中,尤其是那些坚持服药的人员,发生HIV感染的情况很少。不过,在尽管使用了暴露前预防但不幸仍然感染了HIV的人员中,因暴露前预防的药物是两种核苷类合剂(舒发泰)易发生耐药,因此出现耐药是常见现象。故此,服用暴露前预防药物的人员需要加强HIV的定期筛查,一旦发现感染,需要马上启动基于第二代整合酶抑制剂为核心的标准治疗方案以及时杜绝耐药的发生。 遏制HIV耐药将是今后直至艾滋病功能性治愈这一长时期的工作重心,需要我们引起足够的重视,为我国消除艾滋病的流行做出应有的贡献。
近年新增进入医保的单片复方合剂抗艾滋病感染的药物分别是拉米夫定多替拉韦片【多伟托】、比克恩丙诺片【必妥维】、艾诺米替【复邦德】、艾考恩丙替【捷扶康】,由于副作用极低,构成了现今治疗HIV感染的主要基石。20世纪80年代末/90年代初,采用核苷类单药及两药治疗很快因为耐药的产生而导致治疗失败。20世纪90年代中期开始鸡尾酒三药联合治疗:2个核苷类加上第三类药物。由于长期暴露于核苷类药物及非核苷类药物会带来较为严重的药物毒副反应甚至致死,例如AZT导致的贫血,TDF导致的肾损害;3TC抗病毒疗效高,耐受性良好,但耐药屏障低,容易发生突变,依非韦伦的神经毒性、严重的过敏、血脂升高及肝损害等。同时由于HIV的治疗需要终生服药,药物的毒性使人们开始考虑简化治疗,甚至不包含核苷类及非核苷类的药物进行治疗。最终目的是达到并维持病毒抑制和免疫控制,同时最大限度地减少短期和长期的不良反应,在此基础上,努力改善用药方便性及患者依从性,比如1日服用1片单片合剂药物,或1-6个月仅注射一次药物的长效方案等,并努力降低药物成本,使药物可及性最大化。下面分别对四种国谈医保药物进行简要介绍:(一)、必妥维(比克恩丙诺片):本品为复方制剂,每片含比克替拉韦钠(以比克替拉韦计)50mg,恩曲他滨200mg,富马酸丙酚替诺福韦(以丙酚替诺福韦计)25mg。30片/盒。必妥维进入医保后价格从自费3680元人民币降到医保993元,医保报销后患者自付价格不超过300元人民币,经济上大多数患者能承担。该药是三种抗HIV药物的单片合剂,是排除结核病感染后启动HIV快速治疗的首选药物之一,且治疗适应症广,不受病毒载量高低因素的影响。同时1天仅需服用1片药物,具有抗病毒疗效好,不易耐药,服用方便,患者依从性高等特点。和这次同批进入医保的抗HIV药物多伟托形成了优势互补,后者具有最小的药物相互作用DDI的制约,针对不能使用必妥维的情况下(近期有怀孕需求的、孕妇及需要使用利福霉素类抗生素治疗结核时)可使用多伟托。临床上这两种药物即能覆盖绝大多数HIV感染患者的治疗需求。(二)、多伟托(拉米夫定多替拉韦片),每片含拉米夫定300mg和多替拉韦钠(以多替拉韦计)50mg。多伟托进入医保后价格从自费1880元人民币降到医保749元,医保报销后患者自付价格不超过200元人民币,经济上大多数患者能承担。该药是两种抗HIV药物的单片合剂,包含现在国际上主流抗HIV药物多替拉韦,在所有抗HIV药物合剂中该药药物相互作用DDI最少,1天仅需服用1片药物且血药浓度不受食物影响,具有抗病毒疗效好,起效快,不易耐药,服用方便,患者依从性高等优势,自2019年至2021年世界5大指南相继推荐两药方案做为HIV感染者的首选治疗,但不推荐用于合并乙肝病毒感染者或存在预存耐药及初治前HIV高病毒载量者(此种情况可选用必妥维)。(三)复邦德,作为国内第一个单片合剂,骨干为第三代非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs),通过非竞争性结合并抑制HIV逆转录酶活性,从而阻止病毒转录和复制。医保价格为724元,报销后也不到200元/月。复邦德在安全性上表现优异,减少头晕、睡眠障碍等中枢神经系统的神经毒性反应,脂代谢指标控制良好,肝毒性和皮疹发生率低。(四)捷扶康(艾考恩丙替):是去年进入医保的药品,适用于治疗人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染的且无任何与整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦耐药性相关的已知突变的成人和青少年(年龄12岁以上且体重至少35kg)。本品为复方制剂,每片含150mg艾维雷韦,150mg考比司他,200mg恩曲他滨和10mg丙酚替诺福韦。由于其整合酶抑制剂为第一代的艾维雷韦,体内半衰期短,需要加入考比司他延长半衰期,后者影响细胞色素酶代谢,故药物相互作用多。另第一代整合酶抑制剂耐药屏障低,更易发生耐药。对合并症较多需要服用多种药物的患者不适合,另此药需要随餐服用,有一定的限制性。四个国谈医保药物的进入让临床医师和患者有了更多的优良选择,这无疑有利于国内HIV的防控。我市原先服用免费药的患者,由于免费药副作用大,患者易各类药物毒副反应,加之服用多片或多次的方案对患者服药依从性也造成了较大障碍。另外,现在HIV感染者老龄化现象明显,很多患者存在多种合并症,服用药物较多。这些因素都极大的限制了HIV的长期治疗。综上所述,这些药物的可及性提高后必将会进一步提高HIV感染者的生存质量,早日实现联合国艾滋病规划署要求的HIV控制的4个95%的愿景。我们距离战胜艾滋病又大大迈进了一步,可喜亦可贺!
自1990年宁波市发现首例艾滋病毒感染者以来,截至2018年9月30日,全市已累计报告HIV/AIDS (HIV感染者和病人)5306例,其中,HIV 3008例,AIDS 2298例。HIV/AIDS新报告病例经性传播比例为97.9%。其中同性传播占39.6%,比去年同期上升5.8%。异性传播占58.3%,比去年同期上升5.6%。根据最新的 HIV 预防指南,几乎所有的 HIV 感染者通过药物治疗后都可以达到与正常人无异的生活质量。同样,HIV 高危人群可以通过药物治疗减少感染的风险。目前全球艾滋病疫情的控制迎来了一个潜在的转折点,主要是因为控制 HIV 传播已经可以不再单纯依赖人类行为的改变,如性活动时要不要使用避孕套。抗逆转录病毒疗法(ART)和暴露前预防(PrEP)以及暴露后预防就可以防止疾病的传播。而针对暴露后预防这可能是我们临床工作中更加需要关注的焦点,这里首先要提到的就是艾滋病阻断药。今天我们来详细的说说这个“救命药”的神奇之处。在仔细跟大家科普这个药之前,想跟大家先同步一下这个认知,就是HIV≠AIDS,染上艾滋病毒≠染上艾滋病,感染HIV不意味着就像感染了SARS一样,没得治了。首先HIV需要在体内发展一段时间才会变成艾滋,所以在这之前,HIV感染者完全是可以进行自救的。怎么理解呢?当HIV病毒进入人体后要在体内扎根,也就是所谓持续性的慢性感染至少需要72小时以上。所以希望大家明白,艾滋病是可以自救的,只要高危行为后72小时内服用艾滋病阻断药,感染艾滋病的可能性不会超过千分之五。但在临床工作中我们遇到的患者除了一小部分患者对阻断药没有概念以外,大部分患者往往就是侥幸心理害了自己,即使知道这个药的存在,也选择不去吃,以为自己会没事。很多艾滋病患者都是在得病之后感慨,当时抱了侥幸心理,但凡有点注意,也不至于感染。曾有一名21岁的女孩,一次一夜情3周之后因为发烧高热、淋巴结肿大到我院检查,发现自己确诊了艾滋,这才悔恨起来,自己没有安全措施的行为就那一次,当时也矛盾挣扎过并上网查询了阻断药的一些知识,也想着去医院开一点但后来都放弃了。想着“没有安全措施的就那一次,没事的。”结果,还是感染了。而近5年,我国15~24岁大中学生艾滋病病毒感染者净年均增长率达35%。这是什么概念?短短5年就增长了35%!人们用这样一句惊恐的话概括它:高校或已成艾滋重灾区。所以千万不要抱有侥幸心理,现在很多艾滋病感染者都不知道自己患上了艾滋病,一旦发生非保护性性接触根本就让我们防不胜防。千万别以为你离艾滋很远,也千万别抱有侥幸心理。作为医生我要给大家一点建议:1、暴露后(包括高危性行为、针刺等)要立即到就近的定点医疗机构VCT门诊进行四代HIV抗原抗体检测,时间不超过72小时不必等待检测结果尽早开始预防用药(最好在暴露后2-4小时内服药效果最佳)。如果化验结果提示暴露者HIV抗原抗体阳性停止预防服药。如果暴露超过72小时,不推荐进行预防用药。2、预防用药一律采用三联药物,费用大约2000-6000元人民币,副作用越小费用越高,现在世界上最好的方案是(替诺福韦+拉米夫定或者恩曲他滨+多替拉韦),疗程28天。3、暴露后HIV抗原抗体检测:暴露者需要在吃药前、暴露后4周、暴露后3个月检测HIV抗原抗体。4、经常有高危性行为的人,除了使用避孕套之外,可以联合使用阻断药进行暴露前预防,即3天方案:高危行为前1天、高危行为当天、高危行为后第一天。并要定期检查HIV抗体,如果出现发热、淋巴结肿大或者咳嗽、腹泻的情况,必须马上去医院检查。最后我想说的是:阻断药虽然可以阻断艾滋,但大家最好在性行为前就保护好自己。也希望这个知识,你一辈子也用不上!
首先我们先来确定一下人体的哪个部位是“肝区”!肝区是指肝脏映射到体表的部位,一般是指右侧腹部的肋弓以上至右侧乳头以下2公分之间的区域(见下图)。门诊经常碰到患友说自己“肝区”痛,但部位并不在肝区,而是在腹部或背部。乙型肝炎感染很少会导致腹部疼痛。当慢性乙型肝炎患友出现腹部疼痛时,经常会怀疑该疼痛是否与肝脏相关,以及是否乙型肝炎变得越来越严重或者已发生肝癌。下面我们来探讨一下,乙型肝炎患友腹部疼痛背后真正的原因。乙型肝炎发生时绝大部分患友并不会有任何症状。少部分患友可能会主诉尿黄、恶心、乏力等,通常会持续几天,但一般不会很严重,所以往往不加重视。只有很少一部分患友会出现长期症状,比如上述的“肝区”痛。这会让我们的健康问题变得非常糟糕。其实感染的肝脏不会感到疼痛。肝脏内缺乏感觉和感官功能神经,但包裹着肝脏的包膜具有神经敏感性,当肝脏受损或发炎时,肝脏肿大和挤压包膜,会导致隐隐作痛,尤其肝癌往往是作为首发症状。肝脏肿大或肿瘤导致的疼痛或不适通常发生在胃的右上方,也可能出现右侧背部和肩膀疼痛。如果肿瘤较大患友可能会出现食欲不振、乏力和黄疸。然而,如果定期进行超声检查,我们能在肿瘤早期就发现肝脏占位。结合临床的经验,大部分慢乙肝患友提出的腹痛往往是胆囊的原因,因为它正好处于肝脏的下部区域。而70%以上的慢性肝炎患友有胆囊问题,胆囊区疼痛常被误认为肝痛。由于胆囊对胆囊炎、胆结石、胆囊息肉和一些化学物质非常敏感,会导致灼痛和放射痛,上腹部超声检查能够确定肝脏是否肿大或是否存在肝内胆管或胆囊结石。如果胆囊结石较大超过1cm,往往很难排出,如果为胆固醇结石可以口服牛黄熊去氧胆酸胶囊溶石治疗6个月。经过内科保守消炎治疗后疼痛持续即需要进行手术治疗。一旦肝脏或胆囊炎症通过手术和/或内科治疗得到控制,腹痛症状就应消失。然而,有时即便病因已被控制,疼痛感觉仍会持续存在,这往往是肝损伤后留下的瘢痕组织即肝脏纤维化刺激肝包膜引起的不适,此时可以辅以复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等中成药抗肝脏纤维化治疗。无论如何肝区痛不一定意味着乙型肝炎正在恶化。如果患友出现了影响生活质量的任何躯体部位的疼痛,都有必要立即就诊寻求专业医生的帮助。最终查明导致疼痛的原因。针对少部分肝硬化患友存在间断性或持续性肝区痛的问题,应通过积极治疗来进一步减轻脾脏肿大和门静脉高压,肝区疼痛大多可以治愈。感谢阅读!本文系袁刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
由于丙型肝炎目前还没有疫苗进行预防,感染丙肝后怎么治疗?能否彻底治愈成为广大患友迫切想了解的问题。首先,诊断丙型肝炎病毒感染必须丙肝抗体和丙肝HCVRNA同时阳性。仅有丙肝抗体阳性而丙肝HCVRNA阴性不能诊断为丙肝。在明确丙肝感染后,我们需要进行HCV基因分型检测,这对确定治疗方案具有重要意义,可以明确是治疗半年还是一年(基因1型和4型需要治疗1年)。在治疗随访中,HCVRNA定量是判断疗效和监测耐药最重要的检测方法。在我国,丙肝治疗的目标是清除HCV,获得治愈。现今聚乙二醇干扰素联合利巴韦林方案(PR)仍是我国HCV感染者抗病毒治疗的主要方案,可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。研究数据显示通过聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗丙肝治愈率达80%左右,因此大多数丙型肝炎患者能够通过该治疗实现丙型肝炎治愈。此外,直接抗丙肝病毒药物(DAAs)在一些国家已广泛临床应用,据数据统计丙肝治愈率达99%。但直接抗丙肝病毒药物(DAAs)尚未在中国大陆上市,聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗方案仍是我们的首选。现今WHO指南、美国及欧洲丙肝治疗指南均推荐将直接抗丙肝病毒药物(DAAs)作为标准治疗方案用于丙型肝炎患者的治疗。DAAs为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAAs联合利巴韦林,以及不同DAAs联合或复合制剂,三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。目前通过有限疗程(12周)的DAAs治疗尽管可以获得理想的病毒学应答,但重度肝纤维化和肝硬化患者停药后仍然需要监测肝癌发生的可能。接受聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答情况进行个体化治疗。基因型非1型和4型(我国尚未发现4型)丙肝病毒感染,建议PR治疗24周结束疗程。对治疗4周后病毒检测不到的低病毒载量(HCVRNA<40万IU/mL)基因1型的患者,疗程可以缩短至24周,否则48周。对于24周才出现病毒检测不到的患者,疗程延长至72周。但如治疗12周HCVRNA下降幅度低于基准线100倍,或24周仍可检测到病毒,则建议停药。采用PegIFNα、RBV和simeprevir三联治疗的难治型患者,如果治疗24周时HCVRNA仍能检测到,应停止治疗,更换为包括另一种DAAs的治疗方案,或者不包括蛋白酶抑制剂的无干扰素的治疗方案。对具有干扰素禁忌症的患者,DAAs是唯一的治疗选择。尤其对失代偿期肝硬化患者通过DAAs治疗可以获得理想的病毒学控制。在患者合并重度肾功能不全时,除sofosbuvir外,其他DAAs因不受患者肾脏功能影响仍可以正常使用。相信随着直接抗丙肝病毒药物的普及,以前不能使用干扰素治疗的丙肝患者的治愈将不再是难题。感谢阅读!本文系袁刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
首先感谢好大夫在线网站为方便广大患友及医患关系的和谐构建所做出的努力!医患都愿意见到的诚信互助必将让温情撒满人间!现今,我国乙肝及相关患者人群数量庞大,素有“乙肝大国”之称。同时,HIV感染在我国虽属于低度流行区,但面临高危人群向普通人群扩散的危险。医师在门诊的一点点时间完全不能充分满足患友们对自己病情及治疗进展全面了解的需求。另外,慢性病患友的长期随访和管理也是医师的社会责任之一。对我的个人网站而言,我力求做到时刻关注乙肝、丙肝等国内外学术的最近动态,把国内外相关的最新指南共识、理念与诊治过程中患者比较关心的问题结合,归纳成文章供广大患友观看阅读,希翼能起到一定的指导作用以弥补门诊时间严重不足的缺憾。当然,医学都是在进步中前行的,对我已发布的文章如果新的指南或共识已经发生了改变我会相应进行修改。患友们如有时间,可以结合自己的病情阅读相关文章,并可在"患友会"相互交流(患友会中不咨询)。如有看病心得体会和感言,请在本人个人网站首页“表扬”和“我要投票”栏目中书写,(请不要写在“网上咨询”中),便于患友相互交流学习,少走弯路,你的经验教训对其他病人很重要。你的姓名等隐私不会出现在网上。某些文献由于手机端不能打开PDF文档,需要在电脑上阅读,可以访问我的个人网站http://yuangang66.haodf.com。门诊时间:周一上午(宁波二院北院区感染科VCT256诊室),周日上午(宁波二院北院区肝病专家三225诊室)预约电话0574-88120120(提前2周内可预约),如就诊困难,可网上交流。来诊前请准备好相应的化验单(外院或本院)及检查单(B超、CT、磁共振等)。如仅对某些问题有疑问,可以通过好大夫在线电话交流解决问题,因而不必请假或远道而来。就诊前,请留意左上方停诊通知,以免耽误时间。如果你是我的患者,为方便后期的长期随访,请扫描我以下的就诊二维码,并把相关材料填一下(姓名、所患疾病、做过的检查和化验),提交报到!方便网上进行随访、解答;另请拍照上传病历、检验单或相关检查,或者书写自己的病情和化验检查和详细治疗过程,否则对你的病情难以判断。我已开通好大夫在线的家庭医生功能,如您对我过去的诊治和服务还满意和信任,并且想继续选择我作为您的首选医生进行日常病情的了解或康复治疗跟进,避免门诊挂号等不必要的时间的浪费和来回的路费成本,您可在我的好大夫个人主页里申请家庭医生服务,您将得到我一对一的不限次数的在线咨询及电话咨询(回拨)服务,我也将给您做每月不低于2次的主动电话随访服务,如遇紧急情况,还可直接拨打我的电话进行及时沟通和协助!!考虑到我平时临床工作比较忙,时间和精力确实有限,应好大夫平台的要求,如果有想和我保持长期联系的患者,有需要的话,可以考虑申请,避免不要的花销。最后祝大家生活幸福美满!万事如意!
很多患友关心并经常询问这个问题,我认为很有必要给大家分析一下这方面的情况以供大家参考!首先,慢性乙肝具有个体差异。在现实生活中,某些慢性乙肝的患友乙型肝炎病情较短,较轻,往往呈一过性炎症的表现,转氨酶升高不明显多数在80单位以下,肝脏B超或肝脏穿刺检查长期提示肝纤维化无进展;但对于另外一些病友而言,可能病情冗长肝脏炎症反复发生,转氨酶多在2倍正常值以上,经过不同时间段(1-10年)导致严重的肝脏疾病,如肝硬化和肝癌。这就是慢性乙肝病程因人而异的异质性。不管病程如何,以现今的医疗水平来看,虽然我们可以通过抗乙肝病毒治疗来清除外周血液的乙肝病毒,从而降低肝脏纤维化和肝硬化的发生,但肝癌的发生风险仍然存在。尤其是有肝癌家族史及严重肝脏纤维化或肝硬化的患友应持续进行临床的随访与监测。现今国际上针对核苷类似物抗乙肝病毒治疗后肝癌风险发生率的研究存在不确定性,大规模多中心的长期队列研究尚在进行中,肝癌风险犹如悬在头顶的达克摩斯之剑。具体原因可能包括多方面的因素。首先HBV DNA在进入肝细胞基因组后可以发生整合,这往往在感染早期就已经发生了,而通过抗乙肝病毒治疗后虽然乙肝病毒从血液中清除了,但这一整合仍然存在,在肝脏组织仍能发现乙肝病毒cccDNA。这也许是罹患肝癌的主要原因之一。所以,血液中查不到乙肝病毒并不代表就一定不会患肝癌,即使是没有乙肝感染的人群也是存在风险的,虽然这种风险没有那么高。最后作为临床医生,我给大家开出的处方是:1、不吃发霉食物。在梅雨季节食物极易发霉。据文献报道,发霉食品中的黄曲霉毒素为高度致肝癌物质,致癌所需时间最短仅为6个月,食物一旦发霉就应立即丢弃,尤其是发霉的花生、黄豆、红薯等。2、不吃或少吃腌菜。江浙人民喜欢吃咸蟹、咸鱼、咸虾、泥螺等,腌菜中含有较多量的亚硝胺,实验证明其与肝癌的发生有关,最好不吃或少吃。要吃也一定要腌透之后才能吃。3、按酒精性肝病指南,建议成年男性每人每天饮酒量不能超过40克酒精,女性不能超过20克。喝酒越多,脂肪肝就越严重,进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。4、超市买的油类不能放置过久,过期的油类中含有丙二醛,它能使蛋白质的结构变异,导致变异蛋白质的细胞失去正常功能并向癌细胞转化。5、生活中建议食物以水果和蔬菜为主,多饮咖啡和牛奶、酸奶及适量摄入蛋类,多运动对减少肝癌的发生至关重要!同时戒除烟、酒。远离肥胖、脂肪肝和糖尿病。感谢阅读!
怎样看懂肝病检查化验单我平时在工作中及在网上回复患友的提问时经常遇到这样的问题:大夫,我做的肝脏化验和检查单结果如何?今天我为大家分析一下!其实我们在临床上检查肝功能的目的在于探测肝脏有无疾病、肝脏损害程度以及查明肝病原因、判断预后和鉴别发生黄疸的病因等。按我院的肝功能检查项目组合可以分为肝脏生化检查,肝功能检查,肝肾糖脂检查以及大生化检查,以上组合包括的检查项目从少到多。但到现在为止临床上常用的检查仍然没有一种只通过一项检查就能反映肝脏的全部功能。因此,为了获得比较客观的结论,有时需要选择多种试验组合,必要时要多次复查,同时在对肝功能试验的结果进行评价时,必须结合临床症状以及肝脏B超、病毒学指标等全面考虑,避免片面性及主观性。下面是常见的反映肝脏各方面功能的检查项目及意义,供患友参考:1反映肝细胞损伤的项目肝脏损伤指肝脏炎症的一些指标,具体包括:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酸转肽酶(GGT)等。ALT和AST能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度,但是当两者升高到一定水平后(10倍以上)其指标高低往往并不和肝脏损害程度相一致。各种急性病毒性肝炎、药物或酒精引起急性肝细胞损伤时,血清ALT最敏感,只要存在百分之一的肝细胞损害此酶即会升高。病毒性肝炎往往在黄疸出现之前ALT就急剧升高了,同时AST也升高,但是AST升高程度往往不如ALT,如果AST大于ALT,提示肝细胞损害程度较重。而在酒精性肝炎、药物性肝炎和各种原因造成的肝硬化时,AST升高程度一般会超过ALT。当病情进展到重症肝炎时,由于大量肝细胞坏死,血中ALT逐渐下降,而此时胆红素却进行性升高,即出现“胆酶分离”现象,此时患友的凝血酶原时间会进行性恶化、延长,这常常是大块肝组织坏死的征兆,也是某些患友虽在入院治疗后病情却反而加重的原因。故在肝炎发生后休息是非常重要的一件事儿!在病毒性肝炎恢复期,如果出现ALT正常而γ-GT持续升高,常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎时如果γ-GT持续超过正常参考值;提示慢性肝炎处于活动期。2反映肝脏分泌和排泄功能的项目包括总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、总胆汁酸(TBA)等。当患有病毒性肝炎、药物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性贫血、先天性非溶血性贫血(可以理解为遗传性或体质性黄疸)等疾病时,总胆红素都可能升高。直接胆红素是指经过肝脏解毒后的胆红素。直接胆红素升高说明肝脏组织的排除通道被阻塞了,即发生胆道梗阻,包括肝内胆管和或肝外胆管,如肝硬化、胆管或胆囊结石等。同时测定血液中TBil和Dbil及尿二胆(包括在尿常规中),可以鉴别诊断溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。如果只出现间接胆红素升高,首先考虑是溶血或体质性黄疸,后者预后良好往往不需要特殊治疗,除非总胆红素水平超过50umol/L。注:溶血性黄疸:直接胆红素/总胆红素<20%,以间接胆红素为主。肝细胞性黄疸:直接胆红素和间接胆红素同时升高。阻塞性黄疸:直接胆红素为主,往往超过总胆红素的60%以上。另外γ-GT、ALP、也是很敏感的反映胆汁淤积的酶类,它们的升高主要提示可能出现了胆道阻塞方面的疾病,称为“胆系酶”。3反映肝脏合成贮备功能的项目包括前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、胆碱酯酶(CHE)和凝血酶原时间(PT)等。它们是临床上反映肝脏合成功能和贮备能力的检查。前白蛋白、白蛋白下降提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。当患各种肝病时,病情越重,血清胆碱酯酶活性越低。如果CHE活性持续降低且无回升迹象,多提示预后不良。PT延长揭示肝脏合成各种凝血因子的能力降低。4反映肝脏纤维化和肝硬化的项目包括肝纤维化四项、Alb、TBil、血小板、白细胞水平、血清蛋白电泳等。当患有肝脏纤维化或肝硬化时,会出现血清Alb降低,Tbil升高、白细胞和血小板下降、肝纤维化四项指标上升以及脾脏肿大。我院还可以通过肝脏弹性指数检查和FIBROSCAN等国际上推崇的先进仪器进行肝纤维化的无创化检测评估纤维化程度,免去了患友进行肝脏穿刺的风险和痛苦。5反映肝脏肿瘤的血清标志物诊断原发性肝癌的生化检验指标有甲胎蛋白(AFP)、AFU、Ca199、铁蛋白等。AFU联合AFP测定有良好互补性,在我国,两者联合肝脏B超检查是肝癌诊断、随访和肝硬变监护的重要手段。对生殖器肿瘤、正常怀孕的妇女、少数肝炎和肝硬化、消化道溃疡等,甲胎蛋白可能也会升高,但升高的幅度远不如原发性肝癌高。如果AFP大约500ng/ml超过一个月,或大于200ng/ml超过两个月,就要考虑原发性肝癌。约30%的原发性肝癌患友,AFP不升高,此时往往需要肝脏B超、肝脏CT增强扫描或磁共振(MRI)等来进一步确认。相信通过以上的分析患友们当能对临床上常见的肝病化验指标有了一个较为明晰的了解!最后祝大家身体健康!本文系袁刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近遇到许多的HIV患友向我提出此类问题,我一直想写一篇关于这方面的文章。希望下面的分析能帮助到您们!众所周知,艾滋病病毒是抵抗力较低的病毒,几乎一离开人体即会很快死亡,传染性也较乙肝病毒等低得多。现在全世界提出了“治疗即预防”的新概念,也就是说一旦发现HIV感染,立即予以抗HIV治疗,我国已经走在了世界的最前列!对,就是一发现,立即服药治疗!不管CD4水平如何,立即治疗!这为HIV感染者的受孕和怀孕带来了曙光! HIV感染现在最大的挑战就是没有有效的疫苗对高危人群进行保护。同时这也给广大的HIV患友从生活各个层面带来了痛苦、不安及人群的歧视。其中首当其冲的就是很多生育期的HIV患友想享有和孩子一起成长的天伦之乐,但唯恐将HIV病毒传染给自己的爱人或者孩子,不得不打消怀孕的念想,从而给不幸的生活埋下了更大的遗憾和痛苦。那么怎样才能让HIV患友在怀孕前后做好充分的准备以及围产期怎样进行母婴的阻断从而预防HIV传染给自己的爱人和孩子呢?下面我将结合世界上最新的一些研究成果同大家来进行分析怎样来有效预防HIV的横向和垂直传播。一、怀孕前的准备:㈠首先如果男女双方都是HIV感染者的情况下: 针对夫妻双方都是HIV感染者的情况,在怀孕前,双方同时进行高效抗逆转录病毒疗法(HAART),就是前面所说的“一发现就治疗”。一般通过高效的药物治疗,HIV病毒在三个月的治疗周期后病毒水平即将降至不可测水平,此时双方的传染性几近于无。此时建议夫妻双方在怀孕前都进行一次血清HIVRNA定量检测,如果结果为阴性,其他产前检查正常那么可以放心怀孕。㈡如果夫妻双方一方为HIV阳性,另一方为阴性的情况: 首先在此为未感染方对爱人和家庭的付出表示极大的赞赏,此为真爱啊!令人感动!言归正传,由于只有一方感染了HIV,平时同房必须使用避孕套,健康的一方需要定期检测HIV抗体。在准备怀孕期间,女方应科学推算排卵期,在双方身体健康状态良好的时候进行有计划的怀孕。具体为:感染方立即服用三种药物组成的HAART方案至少三个月以上并检测血浆、精液或阴道分泌物的HIVRNA定量,必须确定为阴性。在妻子的排卵期,夫妻双方在排除性病及确保生殖道没有皮肤破损的前提下,健康方在同房前三天开始服用预防感染的“替诺福韦+恩去他滨”组合药(商品名“舒发泰”)联合“克立芝”直至同房结束后28天(排卵期可多次同房,以最后一次同房为准)。建议同房过程中射精前也使用避孕套以进一步减少健康方感染的风险。可能患友们此时最关心的问题应该是上述方案的保护率究竟如何? 以下研究来源于最新的暴露前预防研究。针对“舒发泰”(“替诺福韦+恩曲他滨”组合药)国际上进行了几个大型的三期随机对照实验。在各实验中报道的疗效不尽相同。第一次发表的涉及同性恋的研究中,服用舒发泰可以降低所有研究人群44%的感染率,在依从性良好的人群中保护率达到92%。在一方感染的夫妻实验中,单药“替诺福韦”及“替诺福韦联合恩曲他滨”分别可降低67%和75%的感染风险。另一项研究提示在男性同性恋中“替诺福韦联合恩曲他滨”可减少86%的感染率。在针对非洲女性进行暴露前预防进行的研究中,由于依从性差(漏服、不按时服药),良好依从性比例不到30%,暴露前预防未观察到预防效果。由于在医学数据库中未搜索到三种药物联合的大型暴露前预防研究,其具体的降低感染的风险效果尚未可知。但以上研究数据存在以下几个不足:1、未明确研究对象(即健康方)的性伴侣HIV状况,即多数性伴侣(可能感染了HIV)未进行HAART治疗,所以传染性强;2、服药方案时间短,具体为性交前1天提前服药,性交当天和之后第二天分别再次服药,共三天时间,可能导致预防效果差;3、仅为单药或两种药物。综合以上分析,在现今的数据下,我们推荐的方案为三种药物(替诺福韦+恩曲他滨+克立芝)且服药时间较长(28天),同时参照了国际上通用的单纯暴露后预防方案,并确保感染方血液及精液或阴道分泌物的HIVRNA检测不到,达到以上条件,理论上讲健康方被感染的机率非常非常之小!这样可以最大程度上保护未感染者。二、围产期的注意事项: 如果健康的怀上了宝宝,应定期进行产检。针对未感染者,产程和注意事项同一般健康人群。如果怀孕的妻子是感染者,那么除了在孕期必须服用HAART治疗药物外,尚需要着重定期进行产检,及时发现胎儿的不良状态进行相应处理。现在每个城市都会指定一个医院的妇产科专家组对HIV阳性的孕妇进行围产期和婴儿的HIV垂直传播的阻断辅导。具体信息可以咨询当地的疾病预防控制中心。 阻断的具体方案我国艾滋病诊疗指南第三版推荐为:尽早服用抗反转录病毒药物+安全助产+产后喂养指导。孕妇应及早确定分娩医院,尽早到医院待产。孩子出生后尽早(6至12小时内)开始服用抗病毒药物,常规给予AZT(齐多夫定)或NVP(奈韦拉平),至出生后4-6周。对于孕期抗病毒治疗不满4周或产时才初次发现感染HIV的孕产妇所生儿童服用抗病毒药物延长至生后6-12周。安全助产方式尽量避免会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等损伤性操作。避免和杜绝母乳喂养及混合喂养,提倡人工喂养。孩子应进行常规保健、生长发育监测、感染状况监测、预防营养不良、免疫接种等。 最后,希望所有的HIV患友都能有一个健康的宝宝,过上健康幸福的生活! 感谢阅读!参考文献[1] DHHS, Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-infected Adults and Adolescents, 2015.[2]D.N. Burns, C. Grossman, J. Turpin, V. Elharrar, F. Veronese, Role of oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) in current and future HIV prevention strategies,Curr. HIV/AIDS Rep. 11 (2014) 393–403, http://dx.doi.org/10.1007/s11904-014-0234-8.[3]J. Jiang, X. Yang, L. Ye, B. Zhou, C.Ning, J.Huang, et al., Pre-exposure prophylaxis for the prevention of hiv infection in high risk populations: a meta-analysis of randomized controlled trials, PLoS ONE 9 (2014) e87674, http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0087674[4]J.M. Baeten, D. Donnell, N.R. Mugo, P. Ndase, K.K. Thomas, J.D. Campbell, et al.,Single-agent tenofovir versus combination emtricitabine plus tenofovir for pre-exposure prophylaxis for HIV-1 acquisition: an update of data froma randomised,double-blind, phase 3 trial, Lancet Infect. Dis. 14 (2014) 1055–1064, http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(14)70937-5[5]M.C. Thigpen, P.M. Kebaabetswe, L.A. Paxton, D.K. Smith, C.E. Rose, T.M. Segolodi,et al., Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 423–434, http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1110711.[6] J.-M.Molina, C. Capitant, B. Spire, G. Pialoux, L. Cotte, I. Charreau, et al., On-demand preexposure prophylaxis in men at high risk for HIV-1 infection, N. Engl. J. Med.373 (2015) 2237–2246, http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1506273.[7] K. Choopanya, M. Martin, P. Suntharasamai, U. Sangkum, P.a. Mock, M.Leethochawalit, et al., Antiretroviral prophylaxis for HIV infection in injecting drug users in Bangkok, Thailand (the Bangkok Tenofovir Study): a randomised,double-blind, placebo-controlled phase 3 trial, Lancet 381 (2013) 2083–2090,http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(13)61127–7.[8] L. VanDamme,A.Corneli,K.Ahmed,K.Agot, J. Lombaard,S.Kapiga, et al.,Preexposure prophylaxis for HIV infection among African women, N. Engl. J.Med. 367 (2012)411-422. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1202614?query=featured_home[9]World Health Organization, Policy Brief: Pre-Exposure Prophylaxis, Policy (2015) 11271–2(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/197906/1/WHO_HIV_2015.48_eng.11281129 pdf?ua=1, accessedMarch 7, 2016).[10]艾滋病诊疗指南第三版(2015版)中华临床感染病杂志,2015,08(05):385-401.本文系袁刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载